1)Имя:
2)Причина вашего ухода(но вы если не хотите говорить причину,на сильно не заставляю вас):
3)от кого числа и до кого числа

 

Код:
[b][color=blue]1)Имя:[/color][/b]
[b][color=blue]2)Причина вашего ухода:[/color][/b]
[b][color=blue]3)от кого числа и до кого числа[/color][/b]